最近写的一些文章于某个时间点，在我脑海里汇聚到了一起，让我不免又生出些感慨，于是码下了本篇文字…
上一篇文章里提到了宋代的大医家朱肱，他和他亲哥都是进士，由于曾官至奉议郎，因而后世尊称其为“朱奉议”。
我最初对朱肱有印象，是因为恃才傲物的徐灵胎认为，“宋人之书，能发明《伤寒论》，使人有所执持而易晓，大有功于仲景者，《活人书》为第一”。
由于许叔微在《伤寒百证歌》的第五证里提到了朱肱，我读的时候就多留心了下，也就对第五证内容也记得格外清晰。
我以两线角度来分解“辨脉法第一”时，将朱肱的用方建议给合并起来了，说其药味组成结构，分别相当于仲景的桂枝二越婢一汤或大青龙汤，与李东垣最常用的“四联组”。
但朱肱本来的意思是要先后使用的。在以“卫气线不升”为主要矛盾时，就先以桂枝汤达表；在以“阴火线不降”为主要矛盾时，就先以白虎加人参汤清泻阴火。
不过即便是后者，朱肱也都没忘了接下来仍要补上一个“次以桂枝麻黄各半汤以解其外也”。
这操作在我们大多后人眼里，显得极其不可思议，甚至还很有可能会觉得莫名奇妙。
在明以前使用这样的次第来解决问题的医家并不少，比如本号曾介绍过罗天益的诊疗次第。其中就有一则案例，罗天益先是用了调胃承气汤加味，“疏利三两行，撤其本热”，而后再用“升麻加黄连汤”，“去经络中风热上行”。后者以升麻葛根白芷荆芥穗川芎薄荷等一众风药/行经药组成。
除了朱肱的文字所反映出来的无所不在的“达表”意识，还有最近我在“气血阴阳病理图”迷你系列里，提到的元末明初大医家楼英对于“中暑”的认识。
楼英表示，凡治“中暑”，“皆当发表也”。对此，恐怕也是我们后人难以理解的。中暑不是高热不退么，难道不应该“皆当清热”么？！
但你以为古人就傻到不知道中暑是发热不退么？！…
楼英所说的“发表”，其实正是因为古人始终将主视角放在，要令卫气稽留得以解除/卫气线得升/卫气状态重新恢复达表。
对于中暑，楼英在《医学纲目》里收录了一个前人的急救法，来自宋代的陈无择（《三因极一病证方论》的作者）。
陈无择的这个急救法说的是，先要第一时间将中暑的病人转移到阴凉处，随后最关键的步骤来了，他嘱咐说不能让病人饮用冷水，而是要先用棉布等能浸湿的材料，在热水里浸透而后捞出来，温敷在病人的肚脐中央与肚脐眼下方的气海穴处。
随后不断地往棉布上泼淋热水，直到病人整个腹部皮肤的热量都开始外透出来，并随之慢慢恢复意识。
这之后就可以服用白虎、竹叶石膏汤等方子来清热了。
陈无择的以上方法，不可能适用于所有的中暑情况。但古人这里先温敷腹部，再使用寒凉内服法，其中无疑蕴含着体现着古人念念不忘，千方百计地想要避免人体气机困遏于里的认知。
楼英在其编撰的《医学纲目》里收录了他之前一千多年里，诸多大医家的医论医案医方，我在通读《医学纲目》的过程中，深深地感受到了古人刻在骨子里，如东垣一般刻骨铭心的“达表”意识。
更别说仲景在写“立夏得洪大脉”时，若其人伴有“身体苦疼重”的症状，表示仍“须发其汗”。
当然，我也补充提醒了，对于仲景所说的“发汗”与楼英所说的“发表”，我们都要将其理解为：解除卫气稽留/达表。仍要兼顾两线情况来予以处理，最终目的是令卫气状态从小圈恢复成大圈，而不能将其窄化为是要使用有明确发汗作用的药味。
过去三年多来，我一路从明清追溯到《内经》，可以说已经看得非常清晰了：
在明以前，医家们的“达表意识”总体来说，是非常深刻的，深刻到像是某种天生自带的基因一般。即便到了明中期以后，在一些大医家的医案里，还是可以很明显地捕捉到古人自带的这段“DNA”。
还是两年前吧，我曾先后就孙一奎与喻嘉言的两则医案，从不太认同的角度写过两篇解析的文章，分别是《泻证，用泄法，得泄下，而止泻》与《喻嘉言的这则医案，如果是王孟英，会如何处理？》。
但当我抵达两线后，回头再去细读那两则医案，就不免会自觉惭愧，因为我看到了曾经的自己所看不到的“画面”，尽管，两位医家确实都有其处理不当的地方。
在孙一奎案里，病人一大早空腹出门办事，路上匆匆忙忙的又出于长时间的饥饿，狼吞虎咽地快速连吃了三碗面，接着在路上又感受了疫邪，随即出现了表里发热。
这其实是个明显的“内外交困”，内有劳碌&远途&忍耐饥饿等造成的元气不足，还有因暴食造成的食积中阻，外则有寒热不当或疫邪感染。
其发病后表现为“昏闷谵语，头痛，身疼，腹痛”。我们现在来看的话，就能比较明显地看出，病人一身经络受困的程度非常严重。
若是戴上东垣眼镜，那么，尽管此证以火热表现为突出，但我们应该会沿用东垣的“四联组”法，其中力度必须有力到位的是补中升阳与化饮食积滞。并同时给邪以出路，令有形之邪通降而出，令无形之邪达表而出。
但很可惜，病人初次遇到的医者，只看到了其大便不畅，便用了含有大黄牵牛等药味的遇仙丹“下之”。遇仙丹本身还含有木香槟榔皂荚等辛温药，总体甚至有些偏于辛温确实是没错，但病人在服药之后出现的“大便泄三四十行”，并不是因为性味偏寒偏热的关系，而是因为在卫气线已经极度受困的情况下，又以利下药加重了卫气线的困遏程度。
卫气状态的圈越来越小，所以便出现了作为卫稽产物的下利，且无度不能止。
另一边则是因进入“复气”状态而更为严重的“阴火线不降”，病人表现为“舌沉香色，额痛，口干烦渴，烦闷，昏昏愦愦”。
所以孙一奎接诊时，断证为“邪因陷下”，是对的。
他的问题并不在于错判了应该首要达表，而是达表的心念不够强烈，达表的手段更不够到位。
此时正确的处理，应该是尽量在一到两服之间，先逆转卫气线之虚实。尽管热象较甚，但绝不能在“达表”方面出现任何手软。
其实本案完全可以使用孙一奎另一则更有名的医案里的用药，即他治某大厨案里，“附子理中+六一散”为底的结构，最好再另加保和丸，参《暑天热盛用附子，到底是怎么想的？！》。
但孙一奎用的是一片清凉&甘润的方子，而且缺乏扶正的力度。尽管其中有柴胡葛根，但这两味从四气的角度来说都偏凉，所以连用几服都无法达表。
直到病人在服用性偏平且有通利小便作用的丝瓜汁后，才终于获得治疗以来的第一次汗出。但此次汗出也是经历了好不容易的一番斗争，“大发战”，才勉强获得的。
而且，在获得这次汗出后，病人的气机又很快退回去了。就如同李东垣在《内外伤》里写的那样，内伤的病人在躁热汗出之后，很快又退缩回复到恶风的状态里去了。
另外，还有没有人还记得两千年前的古人是怎么说的？
对于同样的症状一次又一次的反复，古人认为主要是两大原因造成的：一是自身的问题，元气不足；二是阻碍的问题，阻力太大。古人留下的办法是：助力自身通行，同时给阻碍以出路（那会儿主要是在血络结滞处刺络放血），参《气行则N行，卫气外达则阴火外显》。
面对病人多次不得达表，好不容易看起来达表了，又退回去了，孙一奎始终没能明确意识到问题之所在。
在迷茫中他想起来的一位给予指导的前贤，正是本文开头提到的朱肱。
孙一奎说他这时想起来朱肱曾经说过，若是“再三汗下，热（仍）不退”，那就不妨尝试“以人参白虎汤加苍术一钱”，其效“如神”。
其实朱肱的这个方子已经在提醒孙一奎了，要用“人参+苍术”，才能实现达表。
孙一奎在使用了此方的加味后，病人终于伴随着全身皮肤发斑而顺利达表，“身上之斑，先发者紫，后发者红”。
发斑成这样说明什么？说明病人的气机曾经一度严重受困于阴位。受困的程度有多深，取代元气而占据阳位的阴火就有多盛。
可以说，孙一奎在令病人气机顺畅达表之前，还必然会在某个层面某种角度加重了“卫稽“。
如果说孙一奎此案尽管有着后人所不具备的明确的达表意识，但仍在达表的力度上有所欠缺的话，那么喻嘉言那则医案的问题也是类似的。
在初次达表方面，喻嘉言做的确实比孙一奎要到位。但在达表之后，喻嘉言又太过专于清热，而忽视了病人因误治迁延以及素体不足等原因，而必然存在的中气不足与饮食难消的问题。因而，在后续的处理上，没能顾及到这两方面。
也恰恰是这两方面造成了病人首次达表之后，在之后长达一个月的时间里，稍食即腹痛便泄，且不能下床行走。
而我在孙一奎与喻嘉言的两案里都提到的王孟英，他的优点正在于，处理发热病时不忘专于化邪，以及给邪气以适当的出路（通降为主）。
但孟英的“阿克琉斯之踵”也是非常明显甚至是致命的。因为到了清初以后，“两线”就已经完全消亡了，作为个人不可能超越他所处的时代。
所以在孟英眼里，孙一奎案的问题是没能及时化邪通降，这就讲对了其中一线的问题，因为孙一奎确实始终没能专于化邪，并有意识地给实邪以出路；而喻嘉言案，尽管孟英从未提及过，但我相信他必然与我当时的看法一致，会主从“内部”入手，而不使用发汗药风药，并且孟英相较于喻嘉言的用药，其中化邪的比例一定会更多。
孙一奎与喻嘉言都是明代的顶流医家，无论理论还是临证，水平都降维碾压在后世名气更为盛大的“某些人”哈。
以上他们俩人医案里的问题，绝非仅仅只是个别现象，而是足以反映出整个明代整体医疗队伍所面临的巨大困境：
达表的手段，配不上，达表的意识。
但这一问题，绝非是明代才有的。
我上周介绍罗天益用四个月的时间治张耘夫，并不是为了衬托李东垣的（这对东垣来说，多此一举…），而是为了生动且残酷地体现出：
达表，是有多难~！
本文开头就提到了罗天益那则先用承气再用行经通络药的经典案例。作为李东垣的关门底子，罗天益在这方面总体来说，并没有辜负老师的教诲，我也常能从他处理的手笔中，依稀看到东垣的“故人之姿”。
但若再细看，即便是在罗天益的案子里也还是会有不少，达表意识不够明确，不够坚定，不够有力，不够到位的情况。
记得我以前曾提到过，何绍奇先生在其《读书析疑与临证得失》一书中表示，他认为罗天益对李东垣的学说有“匡正和发展”，因其手法中多了李东垣所不足的降行法。
我在当时可以说是比较倾向于何先生的意见的。
但现在就要完全推翻曾经的我自己了…！
因为我后来发现罗天益之所以在一些其老师李东垣必然会主以升的情况下，来以降治升，是因为他本人真的看不到其中存在“以升治升”的点。
就好像他见张耘夫最苦于失眠，并伴随热扰神昏，后来又出现了眼睛发红，他都只看到了“表现之升”，而没能看到其背后的“病机之降”。更关键的是，没能看到首当其冲的，体表经络之气机欲达表而不得，足以牵一发动全身的问题。
在他处理的诸多医案里，类似这样的情况，并非是个例。
对于“降太过”能导致“升太过”，以致于应该使用“升”法来应对“升太过”，罗天益从他整个灵魂层面来说，是认知不足的，这就带来了信心不足。
也就是说，罗天益的主要问题不在手段，而在于“道心”不坚。
从他后来使用外治法，令张耘夫的肩臂皮肤发出了疮疹来看，他是具备令此证“达表”的能力的。
但麻烦的是，在临证时，“道心”是否足够坚定，往往要比能力更为重要更为关键。
与罗天益治张耘夫案形成强烈对比的，正是本号曾介绍过的韩飞霞，参《韩飞霞的十三则医案之集按》。
尽管韩飞霞相比李东垣，其本人更为认同朱丹溪，但他对于李东垣曾经写下的理论内容，内心深信不疑。
因而在处理他兄长全身剧烈疼痛的时候，韩飞霞毫不犹豫地抵挡住了周围那些或主张散寒或是主张补肾等诸多声音的干扰，坚定不移地使用东垣法，补中升阳泻阴火。
甚至在他兄长后来一度出现了“头重、眼昏、耳聋、牙痛，便脚如不着地”等，一派气机升逆之象的时候，仍然坚守东垣的“奇邪”治法，以“辛散之剂”（行经通络）连用十天，直至全身发痒，皮肤发出“疙瘩”，他兄长才表示感觉双脚终于能够重新回到地面。
尽管本号后来写过一篇文章专门谈到过，韩飞霞处理的手法还是不如东垣那般的周全，参《韩飞霞案，李东垣会如何处理？》。
但他胜在“道心”坚定啊~~~！
同样体现出韩飞霞“道心”坚定的，就是他治他兄嫂的“戴阳”证。尽管具体药味组合逊色于李东垣，但那则医案的整体救治水平，绝不输于诸多古代大医家，甚至还在许叔微某类似款的水平之上，参《为什么说许叔微用归芪建中汤，治尺脉不足的伤寒案，属于中等水平？》与《戴阳，终极版本的总结。|《解构脾胃论》20》。
当然，韩飞霞的医术也只是稍逊于李东垣而已。
否则，“道心”再坚定也没用啊~~~
不仅是没用，甚至极大概率会酿成大祸！
综上可见，要能做到在该达表的时候成功取得达表，既要坚定不移的“道心”，还得以要足够的医术水平来与之匹配！
缺一不可。
可是，这两样都同时企及巅峰水平的，古今加起来都没几个人…
所以，整个明代都陷入“达表的水平配不上达表的意识”的困境，也就不足为奇了。
张耘夫假如在罗天益接手时的三月初，就能第一时间彻底达表，是不是所花费的时间就要少于后来处理时？而在这段时间里持续出现的各种逆象/火热之象，是不是就不会有了？
孙一奎若是在接手之初就用上强有力的人参苍术，以及给湿热以出路的丝瓜汁，最好再配合消食导滞的药味或丸药，病人是不是一两服之间就能彻解于表了？是不是就不会出现之后的热扰神昏口干燥渴等症状了？又是不是不会出现伴随达表的遍身紫红皮疹了？或即便仍发疹，其程度也会轻许多了？
喻嘉言若是在病人初次达表后，在清热生津的同时，仍兼顾扶持脾胃中气并予以有力的消食导滞，病人是不是能更快恢复神识之清爽？是不是也不至于出现那么长时间的饮食不化与腹痛便泄？是不是就能更快一点下床走路？
作为古代留下临证记录的医家里可列入Top10水平的这几位医家，尚且会因或是道心不坚或是手法不到位，而出现诸多在后人眼里偏于升逆/火热的症状，更何况是Top10水平以下的大众医者？
所以当最终发展到了明末清初时，医家们开始模糊两线中的“卫稽”，开始大面积地否定诸多发热病使用解表法，甚至开始全盘否定明代的外感治法…也就成了顺理成章的事。
直至今日，面对“前医们”使用的解表法使得发热不退或更加严重，“后医们”的着眼点也都放在了不该使用解表法本身，而不会去进一步细致地审视：
是否是用药的比例/次第/力度/侧重等方面出了问题？
清代发展起来的温病学，从某些角度比如通降/化痰热/生津养阴等的角度方面，弥补或增添了诸多前人未备及的具体手法，固然是件好事儿，但这其中又同时隐藏着更多不为人知的巨大隐患。
因为在“达表”的这件事儿上，“不进则退”是非常轻而易举的，但“逆流而上”可谓是难于登山。甚至在某些极端情况下，非极个别前贤所不可为也！
王孟英为此付出了生命的代价！
而我后来也“指派”了朱丹溪去“救他”。
本号最初介绍孟英案的期间，增添过不少孟英的粉丝或爱好者。在我后来刚开始写关于东垣的文章，并在其中提到，这恐怕是孟英所缺失之处时，有读者站出来力挺孟英。
其实我个人对孟英的感情并不比任何一位孟英的粉丝少，也正因为足够的真正的爱护古人，我们才要更加明白，对于古人的“爱”，最至高无上的表达形式应该是：
在真正懂得他们的基础上，接过他们生平尚未能够及未能达成的诸多遗憾，予以他们所期待的弥补与超越。
比起处理孟英生死边缘的陆定圃与汪谢城，在直到孟英去世多日之后，仍表示搞不清楚当时的寒热之偏，我相信倘若孟英有知，一定会对于我最终为他找到问题的答案，找出他那由时代局限造成的“阿喀琉斯之踵”，而感到万分的欣慰！
或许，很有可能，正是因为他非常希望我们找到答案，当年才主动做起了我们的气机启蒙老师~！
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